최근 건강보험에서 병원비를 환급받을 수 있는 ‘본인부담상한제’에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 많은 사람들이 이 제도를 잘 모르고 지나치는 경우가 많아, 이에 대한 정확한 정보를 제공하고자 합니다.
본인부담상한제란?
제도 개요
본인부담상한제는 건강보험에서 연간 병원비 중 본인이 부담한 금액이 일정 기준을 초과할 경우, 그 초과분을 환급받을 수 있는 제도입니다. 이 제도는 건강보험 적용 항목에 한정되며, 비급여 항목은 해당되지 않습니다.
환급 방식
환급금은 건강보험공단에서 안내하는 문자나 우편으로 알림을 받지만, 구체적인 환급 금액이나 소득 구간에 대한 정보는 포함되지 않기 때문에, 직접 공단의 홈페이지나 앱에서 조회해야 합니다.
2025년 본인부담상한제 상한액 기준
본인부담상한제의 상한액은 소득 구간에 따라 다르게 적용됩니다. 아래 표는 소득 분위별 환급 조건을 나타냅니다.
| 분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 시 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
예를 들어, 6분위에 해당하는 경우 500만 원을 병원비로 사용했다면, 320만 원을 초과한 180만 원을 환급받을 수 있습니다. 단, 비급여 항목은 제외되며, 요양병원에 120일 이상 입원한 경우는 별도의 상한액 기준이 적용됩니다.
환급 신청 시기와 방법
신청 시기
2024년 병원비는 2025년 8월부터, 2025년 병원비는 2026년 8월부터 환급 신청이 가능합니다.
신청 방법
- 국민건강보험공단 홈페이지: 공동인증서 또는 간편인증으로 로그인 후 신청 가능합니다.
- The 건강보험 앱: 앱을 설치한 후 ‘환급금 조회/신청’ 메뉴를 사용합니다.
- 기타 방법: 가까운 건강보험공단 지사를 방문하거나, 고객센터(1577-1000), 팩스, 우편으로도 신청할 수 있습니다.
환급 신청 시 본인 명의의 계좌를 등록해야 하며, 보통 2~5일 이내에 입금됩니다. 한 번 등록해두면 다음 해에도 자동으로 지급됩니다.
주의사항
본인부담상한제 환급을 신청하기 전에 다음 사항을 반드시 확인해야 합니다.
- 비급여 항목 제외: 시력교정술, 도수치료, 임플란트 등은 환급 대상이 아닙니다.
- 실손의료보험과 중복 보상 불가: 이미 실손보험으로 보상을 받은 금액은 환급 대상에서 제외됩니다.
- 선별급여 항목 확인: 일부 항목은 환급 대상에서 제외될 수 있으므로, 사전에 확인이 필요합니다.
- 신청 기한: 환급금은 발생일로부터 3년 이내에만 신청할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
본인부담상한제 환급을 신청하려면 어떤 정보를 확인해야 하나요?
환급 신청 전에는 비급여 항목이 포함되지 않도록 확인하고, 실손보험으로 이미 보상받은 금액은 제외해야 합니다.
환급금이 발생한 뒤 몇 년까지 신청할 수 있나요?
환급금은 발생일로부터 3년 이내에 신청할 수 있습니다. 지나간 연도라도 해당된다면 지금 바로 조회해보는 것이 좋습니다.
본인부담상한제 환급금은 실손보험과 중복 보상이 가능한가요?
아니요, 본인부담상한제 환급금은 실손보험과 중복 보상이 불가능합니다. 이는 건강보험과 민간보험 간의 이중 보상을 방지하기 위한 규정입니다.
이 정보들을 바탕으로 필요한 경우 꼭 환급 신청을 검토해보시기 바랍니다.